Contoh Surat Pernyataan Lima Hal Untuk Pemberkasan CPNS
Berikut ini merupakan contoh surat pernyataan untuk pemberkasan CPNS yang memuat lima point penyataan seperti Tidak pernah dipidana, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik dan Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI.
Surat pernyataan ini bersifat wajib sebagai salah satu persyaratan untuk pemberkasaan agar nantinya peserta yang lulus seleksi CPNS akan diberikan NIP (Nomor Induk Pegawai) dari Badan Kepegawaian Negara.
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Maluku Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Surat pernyataan ini bersifat wajib sebagai salah satu persyaratan untuk pemberkasaan agar nantinya peserta yang lulus seleksi CPNS akan diberikan NIP (Nomor Induk Pegawai) dari Badan Kepegawaian Negara.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Maluku Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sofifi, ..... November 2020
Yang membuat pernyataan,
Meterai
(…………………………….)
Link download Contoh Surat Pernyataan